《病历书写规范及病历管理制度【7篇】》

时间：2024-10-12 14:57

随着社会不断地进步，各种制度频频出现，制度具有使我们知道，应该做什么，不应该做什么，惩恶扬善、维护公平的作用。相信很多朋友都对拟定制度感到非常苦恼吧，

病历书写制度 1

病历是病情发展和医疗过程的真实记录，是医疗、教学、科研、医院卫生行政管理、卫生统计、医疗保险理赔、伤残事故鉴定及医疗事故处理的重要法律依据。为进一步加强医院病历书写与管理规范化，特制定《陕西医学高等专科学校附属医院病历书写与管理制度》，具体内容如下：

一、病历书写制度

（一）病历书写的一般要求：

1、病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、内容完整、重点突出、主次分明、条理清楚、无错别字及自造字。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如有药物过敏，须用红笔标明。各项记录结束后医生应签署可辨认的全名。

2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

6、日期和时间的书写格式为：年-月-日时间，举例19xx-07-30 1am。

7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写病人姓名、性别、住院号及日期。

8、中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。

（二）门诊病历书写要求：

1、要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断、治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面查体，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

3、重要检查化验结果应记入病历。如病人拒绝必要检查，应该在病历中记录。

4、每次诊疗完毕作出初步诊断，如与过去诊断相同可写“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断，以便复诊时参考。

5、病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

6、根据病情给病人开诊断证明书，医师签全名。未经诊治病人，医师不得开诊断证明书。

7、门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证。如病人拒绝住院，应该在病历中记录。

8、门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

（三）急诊病历书写要求：

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时间详至时、分。

2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。

3、危重疑难的。病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

4、对需要即刻抢救的病人，应先抢救后立即补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

（四）住院记录书写要求：

1、住院记录由有处方权的执业医师书写，进修医师在医院认定其能够胜任本专业工作后方可书写病历。

2、对新入院患者必须书写住院记录，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、实验室及器械检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。

3、住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。因抢救危重病人未能及时书写病历者可在抢救结束后6小时据实补记，并加以注明，抢救记录的抢救时间应当记录到分钟。

4、住院病历必须由上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用蓝墨水签名，修改日期记录在本人签名的下方。被修改三处以上者应重新抄写。

（五）再次入院病历和再次入院记录的书写要求：

1、因旧病复发而再次住院的病人，记录内容及要求基本同入院记录，但应注明本次为“第X次住院”。

2、因新发疾病而再次住院，不能写再次入院记录，应按入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。

3、书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略，注明“参阅上次病历”，但如有新情况，应加以补充。

（六）表格式病历的书写要求与格式：

1、表格式病历必须包含住院病历要求的全部内容。

2、表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。

3、表格式病历应书写病历摘要。

（七）病历中其它记录的书写要求：

1、病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后8小时内完成，由经治医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室及器械检查，诊断和诊断依据，鉴别诊断，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项、向家属告知的病情及重要事项等。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室及器械检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每3天记录一次．慢性患者可5天记录一次．重危病人或病情突然恶化者应随时记录，至少每天记录一次。

2、手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后小结，均应及时、详细地写入病程记录或另附手术记录单。

3、凡移交患者的交班医师均需作出交班记录，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

4、凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。

5、出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案、注意事项和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因。死亡记录由经治医师书写，上级医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一周内完成并有记录。

6、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

7、病历书写原则参照第六版《诊断学》（人民卫生出版社），具体内容参照陕西省卫生厅20xx版《病历书写规范》。

二、病历管理制度

（一）严格执行卫生部颁布的《医疗机构病历管理规定》的各项要求。

（二）医院病案室负责全院住院病历的保存和管理工作。门诊病历由患者自行保管。

（三）患者在住院期间，其病历由所在病区负责集中、统一保管，任何人不得涂改、隐匿、销毁、抢夺、窃取、丢失病历，否则将按医院规定给予严肃处理。病区在收到住院患者的化验单、特殊检查单等检查结果后在24小时内归入住院病历。

（四）强调病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，病历送入病案室后由病案管理人员整理归档。不得将整月的病历调回科室，病历可在归档

病历书写管理规定 2

一、住院记录书写要求：

1、入院记录是住院病历的缩影，要求原则上与住院病历要求相同，能反应疾病的全貌，但内容要重点突出，简名扼要。

2、入院记录由住院医师或进修医师书写，应在病人入院后24小时内完成。

3、对住院病历中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。

二、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：

1、因旧病复发而再次住院的病人，由住院医师、实习医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。

2、因新发疾病而再次入院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历及入院记录的要求几格式书写，将过去的住院诊断列入既往史中。

3、书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史及家族史等可从略，有新情况应加以补充。

4、再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。

三、表格式病历书写要求：

1、表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。

2、表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。

3、表格式病历入院记录内容同住院病历记录的内容。

四、康复住院病历书写要求：

康复住院病历是为有功能障碍，需要全面康复的住院者而设计的具有专科特点的病历，原则上与住院病历相同，但康复住院病历书写应突出以下特点和要求：

1、以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。

2、侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点。

3、康复住院病历可分为综合性康复病历和分科性康复病历。

4、综合性康复病历由康复医师书写，内容有主诉、病史、体格检查、化验检查、特殊检查、综合功能评估、病历小结、诊断、诊疗计划等。医师签全名。

5、分科性康复病历由专科治疗师书写，内容有病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、康复目标、治疗计划、治疗小结及治疗记录，治疗师签全明。

五、病历中其他记录的书写要求：

1、病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后24小时内，由住院医师或值班医师完成，首次病程记录应包括主要临床症状和体征、实验室检查、诊断和诊断依据、初步诊疗计划、观察重危病人病情变化要注意的事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征），上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果和反应，重要医嘱的更改和理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据，病程记录由经治医师记录。一般病人每1～2天记录一次，慢性病人可3天记录一次，康复病人一般可每周记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录。

2、治疗记录：入院后的首次治疗记录在病人入院首次治疗后24小时内由评价治疗师完成，首次治疗记录包括病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、治疗计划。治疗记录应包括治疗效果的观察，疗程的进展，不良反应及并发症等，会诊、交接班、评价会、转科均应记录。治疗记录由经治疗是记录，一般病人可每周记录一次，会诊、交接班、评价会、转科应及时记录，病人病情突然变化时应随时记录。

3、手术患者的术前准备，术前讨论，手术记录，麻醉记录，术后总结均应及时、详细地填入病程记录或另附于手术记录单。

4、凡移交患者的交班医师均需作交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

5、凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。

6、出院记录和死亡记录应在当日内完成，出院记录包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并抄于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师或当班医师书写，主治医师审查签字。

7、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

病历书写管理规定 3

作为医院基础管理的重要组成部分，病历档案管理在医院各项工作的开展中均发挥着重要的作用。近年来，随着我国医疗纠纷的不断发生，医患关系日益严重，医院越来越重视病历档案的管理工作。下文主要从医院病历档案规范化管理的相关内容，旨在加人们对其的认识，促进医疗卫生事业的良好发展。

一、加强病历档案规范化管理的重要性

（一）为临床工作提供参考的需要。病历档案中详细记录了患者的所有信息，包括医生医生对疾病诊断、治疗、转归，可以为患者的病情观察、临床治疗等提供重要的指导。此外，在临床研究中，病历档案还是第一手资料，科研人员通过阅读、分析、讨论病历，提供宝贵的研究资料，可以让科研人员结合临床实践，提升科研结果的`真实性、准确性。要想上述工作得以良好开展，就需要加强病历档案的规范化管理，确保病历档案的完整、真实。

（二）处理医疗纠纷的法律依据。近年来，受多方面因素的影响，我国医疗事故、医疗纠纷事件频发。医院在处理这些医疗事故和医疗纠纷时，可以通过病历档案，向患者介绍疾病诊疗过程，让患者了解其中的各项内容。与此同时，病历档案是法院处理医疗事故、医疗纠纷的重要法律依据，通过分析病历档案内容，理清医患间的法律责任。这就需要医院必须要加强病历档案规范化管理，

二、加强病历档案规范化管理的具体措施

为了促使医院病历档案管理向规范化、合理化、科学化方向发展，需要从以下几个方面入手。

（一）提升病历档案管理意识。意识指导行动。要想保障病历档案规范化管理，医院需要加强教育，使病历档案管理人员认识到工作的重要性，从而认真对待日常工作中每各环节。第一，加强医院领导的认识。医院领导人员要充分认识病历档案管理的重要性，平时重点强调，从而在医院中做好带头作用。第二，提升病历档案管理者的认识。医院病历档案管理人员要积极响应医院领导的号召，并且大力宣传病历档案管理工作的意义，比如通过座谈会、板报等多种方式来开展病历档案管理宣传工作，从而提升相关人员的意识。第三，此外医生、护士等也要认识到病历档案管理的重要性，医生在病历书写的过程中要字迹清晰，把握重点等，护理人员也要配合医生做好相关工作。

（二）建立健全病历规范化管理制度。在医院病历档案管理过程中，需要充分考虑档案工作的档案法规、基本原则的前提下，结合医院自身的实际情况，建立健全病历规范化管理制度。在医院中成立专门的档案室，并且档案管理人员需要进行岗前培训，当其熟练掌握病历档案管理的相关知识和技能后才可以上岗，从而确保档案管理的规范化制度得以良好实施。此外，随着计算机技术的快速发展与进步，医院开始实施电子档案管理，这就需要管理人员熟练掌握计算机技术，将电子档案管理和纸质档案有机结合起来，确保每份病历档案的均有两份样本。医院实施定期考核制度，对病历档案管理人员进行考核，并且将考核成绩同个人奖金、升职等项目结合起来，促使他们在日常工作中不断加强学习，提升病历档案规范化管理的知识和技能。

（三）加大基础设施建设。在医院病历档案管理中，医院还要加大基础设施建设，引进先进的技术和设备，坚持与时俱进。比如在医院中建立档案信息网络系统，实施网络化管理，从而促使医院病历档案管理严格按照各项制度来执行，进一步提升病历档案管理的现代化水平，同时还能有效节省人力、物力资源，促使医院将多余的人力、物力用于其他工作的建设中，推动医院的良好发展。

（四）加强病历档案的整理。在病历档案的管理中，管理人员需要加强整理，检查病历填写是否符合规范，患者的基本信息是否正确、完整，比如姓名、性别、年龄、职业，还有患者的治疗情况，比如诊断、转归、住院时间、手术信息等。此外，病历档案不能随意涂改。当所有信息均核对无误后，交由专业人员进行审核，当各项审核均通过后，将病历档案按照顺序装订，并且放置在制定的病历架上。

三、结束语

综上所述，加强病历档案规范化管理，既是为临床工作提供参考的需要，同时也是处理医疗纠纷的法律依据。因此，医院需要从提升病历档案管理意识、建立健全病历规范化管理制度、加大基础设施建设、加强病历档案的整理四个方面出发，做好病历档案规范化管理工作，推动我国医疗卫生事业的良好发展，为患者提供优质、良好的服务。

病历书写规范及病历管理制度 4

一、门(急)诊病历务必有连续的页码，由病员自行保管。急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管。

二、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病历管理制度。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。

三、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。

四、科室务必严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

五、病历在科室、护保中心、住院处(医保办)和病案室的流透过程中，应严格签收制度。

六、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。病历管理制度。

七、病历借阅

1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。

2、本院正式医务人员(内含处方权的研究生)一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。

3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。

4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。

5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。

八、病历复印(在医务人员按规定时限完成病历后予以带给)

1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：

(1)病员本人或其代理人。

(2)死亡病员近亲属或其代理人。

(3)保险机构。

2、受理申请时，申请人按照要求应带给有关证明材料：

(1)申请人为病员本人的，应当带给其有效身份证明。

(2)申请人为病员代理人的，应当带给病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料。

(3)申请人为死亡病员近亲属的，应当带给病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。

(4)申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当带给病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。

(5)申请人为保险机构的，应当带给保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的`，应当带给近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。

4、能够为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的状况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历能够是复印件。

病历书写规范及病历管理制度 5

为了维护病案的完整与安全，最大限度在延长病案的“寿命”，制定本制度。

一、防火

（一）病案库房建筑防火，建筑构件符合耐火要求。

（二）病案库房内外防火，病案库房内严禁存放易燃易爆物品，严禁吸烟；电源、线路经常检查维修；离开库房要切断电源；库房内外配备消防器械，并处于良好状态；库房内安装火警报警装置，及时发现火情。

二、防水、防潮（屋顶、门窗、外墙、地面）。

三、防尘：库房安装密闭门窗，经常清扫，保持卫生清洁。

四、防虫

（一）改善库房建筑条件，确保库房地面、墙壁、屋顶无孔、洞、缝。

（二）控制库房温度在14—24℃，相对湿度保持在45%—60%，不适于害虫生长。

（三）保持入库前检查，对可能感染害虫的。病案进行彻底消毒。

（四）保持库房内外清洁卫生，防止害虫生长繁殖。

（五）库房内放置防虫剂。

（六）害虫的杀灭熏蒸及符合要求。

五、防光：库房内采用白炽灯，不宜使用日光灯。

病历书写规范及病历管理制度 6

一、病历书写一般要求

1、病历书写应符合卫生部《病历书写基本规范（2010版）》和山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范（ 2010 年版）》的相关规定，并在此基础上实施下列规范。

2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

3、病历书写应该按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。

4、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5、病历书写应规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，标点正确。

6、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

7、病历应当按照规定由相应的医务人员书写签名。各级医务人员只能签自己的名字，不得模仿或替代他人签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

8、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。

9、病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、住院号等），标注页码，排序正确。每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2......页，病程记录第1、2......页等。

10、各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。

11、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

12、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

二、门（急）诊病历书写基本要求

1、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

2、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

3、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

4、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

5、患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

二、门（急）诊病历书写基本要求

1、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

3、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

4、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

5、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

6、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的`记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

三、住院病历书写的基本要求

（一）病案首页

准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项

（二）入院记录

1、要求入院24小时内由经治医师完成入院记录。

2、一般项目填写齐全。

3、主诉体现促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间；能导出第一诊断。

4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。

5、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史齐全。

6、体格检查项目齐全，要求按照系统循序进行书写。

7、有专科情况的应当根据专科需要记录专科特殊情况。主要记录与本专科有关的体征，体格检查中相应项目不必书写，只写“见专科情况”。专科检查情况应全面，应详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。

8、辅助检查：入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。包括血、尿、粪和其他检验检查项目，如X线、CT、磁共振等特殊检查。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查编号。

9、初步诊断：应当主次分明、顺序排列、病名规范、书写全面，应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

10、医师签名：经治医师（执业医师）书写签名

（三）病程记录

1、首次病程记录应当在患者入院8小时内由经治医师或值班医师完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划。

2、日常病程记录要求：

（1）对病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记录一次，记录时间具体到分钟；对病重患者至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天天记录一次病程记录。

（2）会诊当天、输血当天应有病程记录。

（3）出院前一天或当天应有病程记录。内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院、向患者或亲属沟通的内容等。

（4）病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。

a、要记录采取的诊治措施及效果，诊治工作的进展情况；各种诊疗操作的详细过程（谁操作、谁记录）；重要医嘱的更改及其理由；会诊意见及执行情况；输血或使用血液制品情况。

b、重要的辅助检查结果及临床意义，结果异常的处理措施。

c、医师查房意见(体现三级医师查房)、会诊意见等

d、要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。

3、诊疗方案的制定及治疗方案的调整必须由高级职称医师负责评价并核准签字。

4、上级医师首次查房记录：

应当在患者入院后48 小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。不能雷同于首次病程记录。

5、上级医师日常查房记录要求：

（1）上级医师查房记录时限

病危患者应每天一次；病重患者2-3天一次；一般患者应每周1-2次。

（2）对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

6、有创诊疗操作记录：

有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。可另立单页，也可在病程中记录。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

7、手术科室相关记录：

（1）手术前一天应有病程记录。

（2）术前小结：术前24小时内完成。术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

（3）急危手术可免写术前小结，但相关内容应记录在首次病程记录中。

（4）患者病情较重或难度较大的手术要有术前讨论，应在术前72小时内完成。

（5）手术记录应当由手术者书写（仅限一人），应于术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

（6）术后首次病程记录要即时完成，应特别注意术后的观察事项及向患者（或近亲属）告知手术的情况。

（7）术后连续记录三天病程记录，此三天内至少要有一次手术者查看患者的记录。

（8）一台手术需由多个科室、多名手术者完成时，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。

（四）辅助检查

1、住院48 小时以上要有血尿常规化验结果。

2、输血前要求查血常规、肝功、血型、肝炎项目、梅毒抗体、HIV抗体。

3、对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48小时有分析记录。

4、对属医院规定的医技科室发出的“危急值报告”结果，收到后有分析记录。

（五）医嘱单的基本要求

1、不能有重复拷贝，要符合有关规定。

2、医嘱执行与停止均须有签全名及时间。

3、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

（六）知情同意书

1、手术同意书应于手术前完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患方签署意见并签名、经治医师和手术者签名等。

2、麻醉同意书应于麻醉前完成双方签署。内容包括患者姓名、性别、年龄、病历号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患方签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

3、输血(血液制品)治疗知情同意书应于输血前完成双方签署。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病历号、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

4、特殊检查、特殊治疗同意书应于实施特殊检查、特殊治疗前完成双方签署。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

5、同一次住院期间相同目的、相同操作方法的多次检查治疗，可只在第一次检查治疗时签署知情同意书，但需向患者说明并注明以后特殊检查治疗时，不再签署特殊检查治疗同意书。

6、根据《侵权责任法》第55条规定，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员除了及时向患者说明医疗风险，还应该说明替代治疗方案等情况。

7、病危（重）通知书在患者病情危、重时双方进行签署。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病历号、诊断及病情危重情况，患者签名、医师签名并填写日期。

（七）出院记录

1、内容包括：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

2、一式两份，一份归入病历，一份交患者或近亲属。

（八）各种讨论记录

1、疑难病例讨论记录：

科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。由主持人签字确认后纳入病历。

2、术前讨论：

Ⅲ级及以上、疑难、复杂、致残、重要器官摘除及新开展的手术必须进行术前讨论，需术前讨论的Ⅱ级及其他手术由科室视患者病情而定。术前讨论应在术前72小时内完成。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者签名等。

3、死亡病例讨论记录：

患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。由主持人签字确认后纳入病历。

（九）住院病历必须在患者出院（或死亡）后24小时内完成所有项目的填写，包括各级医师对病案首页的签字。

1、转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后24小时内完成；

2、抢救记录应在抢救结束后6小时内完成；

3、患者入院不足24小时出院的，应于患者出院后24小时内完成24小时内入出院记录；超过8小时的，需在入院8小时内完成首次病程记录。

4、患者入院不足24小时死亡的，应于患者死亡后24内完成24小时内入院死亡记录。

5、住院病历的其它记录应在规定的时间内完成。

（十）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

四、患者出院后，住院病历在五个工作日内，最迟七个工作日内（死亡病例一周内）回收至病案室。

五、医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，需亲自到病案室登记后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。借阅者不得修改病案任何内容，不得损毁、转借、拆散和丢失，不得擅自转抄、复制病案，按期归还，不得泄漏患者隐私。

六、病案室负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当遵守《医疗机构病历管理规定2013版》规定，要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。可以为申请人复印的病历资料包括：门（急）诊病历，住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。有特殊要求的，需经医务科审核同意。

七、依法需要封存病历时，应当在医患双方在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。医疗机构负责封存病历复制件的保管。封存后病历的原件可以继续记录和使用。开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。